Cochrane review of intervention for improving the adoption shared ...

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Oct 16, 2013 - It takes at least two to tango! Charles & Gafni 1997. Page 18. Not everyone wants this! Page 19. At l
Shared Decision Making: Building  on research to help it happen in  practice  France Légaré MD, PhD, CCFP, FCFP

Shared Decision Making Public Lecture Mercure Hotel, Sydney Thursday, October 16th , 2013

Presentation outline • What is shared decision making?  • What are decision aids and how do they differ  from standard patient information? • What are some of the misconceptions and key  research findings about SDM? • How can SDM be implemented?

Shared Decision Making (SDM) Process in which the health professional  and the patient collaborate in making the  best use of evidence to make informed,  values‐based decisions that they can both  agree upon.

SDM steps 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Define problem/identify decision to be made Present options  Discuss potential benefits/risks  Identify patient values/preferences  Explore patient ability Present recommendations Check understanding  Make/defer decision & arrange for follow‐up Makoul & Clayman 2006

Potential contribution of SDM •Address unwarranted variation in the quality of  health care •Increase agreement between providers and  patients •Reinforce patient rights and informed consent •Improve safety and quality: doing things right vs. doing the right thing    O’Connor 2007; Joosten 2008; Straus 2010; Wennberg, 2004, 2011; Barry 2011; Stacey, 2013

Decision Aids • Inform • Provide facts: Condition, options, benefits, harms • Communicate probabilities

• Clarify values • Explore patient experience • Ask which benefits/harms matters most • Facilitate communication

• Support a process • Guide in steps in deliberation/communication • Provide worksheets, list of questions Stacey et al., 2011 Cochrane Review

Impact of decision aids Improve decision quality ‐14% higher level of  knowledge  ‐74% more realistic  expectations ‐25% better match of  values & choices

Patients 39% less passive in  decisions Reduce over‐use of surgery ‐ 20%  PSA ‐ 15% HRT ‐ 27% 

(Stacey et al., 2011 Cochrane Review Patient Decision Aids)

How do they compare? Standard knowledge  information tool 

Patient decision aids

Improve knowledge

Support decision  making

Identify  decision point



+

Process‐ oriented



+

Probabilistic  nature of  evidence 



+

Main goal

Google: decision aids

Impact of SDM In a context of overuse of antibiotics, to assess  the effect of DECISION+2, a shared decision‐ making training program, on the percentage of  patients who decided to take antibiotics for ARI  after consultation with a family physician

Légaré, Labrecque et al. CMAJ 184(13): E726‐E734

Results

Légaré, Labrecque et al. CMAJ 184(13): E726‐E734

Misconceptions and key research  findings about SDM

It’s a fad!

At least since 1959 “The doctor should not be mystical. He should  consider the patient as an equal partner‐as  intelligent as himself‐ and give the patient a  chance to help the doctor by trying to figure  out problems together. The patient should have  the freedom and the chance to say what he  thinks about a certain therapeutic approach.”

Menzel H, Coleman J, Katz E. Dimensions of being  modern in medical practice. J Chronic Dis. 1959 Jan;9(1):20‐40

Patients are left alone!

It takes at least two to tango!

Charles & Gafni 1997

Not everyone wants this!

At least some people do! • 26% to 95%, with a median of 52%, would  prefer a more active role  • Time trend: 50% of studies before 2000  compared to 71% of the studies from 2000  and later • Most vulnerable people not wanting SDM may  reflect a systematic bias Kiesler, Auerbach, 2006 Chewning,  et al. 2012

Not everyone can do this!

SDM can be learned and implemented • Healthcare professional training  COMBINED WITH

• Patient-mediated interventions such as decision aids

Third observer reported SDM Study

Intervention 1

Intervention 2

Standard Effect Size

95% I.C.

Stacey 2006

Multifaceted intervention: Distribution of educational material, educational meeting, audit and feedback

Usual care

2.11

(1.30;2.90)

Nannenga 2009

Single intervention patient-mediated intervention: Statin Choice decision aid

Single intervention patient-mediated intervention: Standard Mayo patient education pamphlet

1.06

(0.62; 1.50)

Legare F, Ratte S, Stacey D, Kryworuchko J, Gravel K, Graham ID, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010; CD006732

Patient reported SDM Compared to

Bieber 2006

Krones 2008

Loh 2007

Pt mediated alone

Usual care

Usual care

Educational meeting

X

X

X

Pt mediated intervention

X

X

X

Audit / feedback

X

↑ SDM

74%

227%

P=0.003

Legare F, Turcotte S, Stacey D, Ratte S, Kryworuchko J, Graham ID. Patient. 2012; 5: 1-19.

It takes too much time!

Barriers to change  Knowledge

Attitude Lack of outcome expectancy

Lack of familiarity

Lack of awareness

Behaviour

Lack of agreement

-Time

Lack of self-efficacy

-Patient characteristics

Lack of motivation

-Environment: Clinical situation

Adapted from Cabana & al. JAMA, 1999; Légaré & al. 2008 Légaré & al. Cochrane, 2013 Stacey & al. Cochrane, 2011

We’re already doing it!

Still some room for improvement! SDM component

% of studies reporting  observation N=33

(2 studies from  Australia)

Mean OPTION  Acknowledges there is more than one way to deal  score : with the problem Explores the patient’s expectations and ideas 23 ± 14%

82

Explores the patient’s concerns

44

Verifies patient understands information

50

Verifies patient’s desire to be involved

0

Acknowledges a decision needs to be made

31 63

Couët & al. 2012

Key messages • SDM is relevant to a large % of clinical  situations  • Impact of SDM includes decisions that are  informed by evidence and match what patients  value the most • SDM can be learned • Implementation of SDM in clinical practice  requires BOTH patient activation (e.g. decision  aids) and training of health professionals