Team Nomination Form  Team Name: _____________________________________________________________________  Team Colours: ___________________________________________________________________  Team Contact: ________________________________  Contact No: ________________________  Tournament Category:  U8 or U10 or U12 or Boys U14 ‐ U16 ‐ U18 or Girls U15 ‐ U18 (please circle)  No.  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13 

Jumper                           

Given Name                           

Surname                            

MRID #                           

                           

14 

 

 

 

 

 

15   

   

   

   

   

       

Coach  Asst Coach  Team Manager  Physio 

       

       

       

  Coaching  Qualifications        

Note – ALL players must be registered in the ARU RugbyLink System for  insurance reasons. Unregistered players are not covered by ARU Insurance.  We understand and acknowledge by the receipt of this form that our team will abide by the  Tournament Rules and Conditions of Entry which includes payment of a $200 (inclusive of GST)  participation fee to accompany this nomination form.

Name _____________________ Signature_______________________ Date__________ Please complete and return to [email protected] by 12pm Friday 20th October  2017. Payment must be received by 12pm Friday 27th October 2017.   

Account details for Electronic Fund Transfer / Bank Deposit are:  BankWest, Account Name – Leeming RUFC, BSB – 306110, Account Number – 4174680  Please confirm your payment by sending a remittance advice to [email protected] 

Email: [email protected]     

 Southern Lions Rugby Union Football Club       

@SLRUFC